کاربردهای توانبخشی قلبی
تقريباً انجام توانبخشي قلبي براي تمامي بيماران قلبي قابل اجراست .برخي از بيماريهاي قلبي كه بطور رايج در معرض توانبخشي قلبي قرار ميگيرندعبارتنداز: سكته قلبي، جراحي قلب باز و آنژيوپلاستي، آنژين صدري پايدار، نارسائيمزمن قلبي، افراد مسن، خانمها، پيوند قلب، تعويض دريچه و بيماران مبتلا به گرفتگي قلبي.
مراحل انجام توانبخشی قلبی:
در گذشته براي توانبخشي قلبي، 3 دوره را تعريف مينمودند: مرحله اول در داخلبيمارستان و زمان بستري، مرحله دوم شش تا هشت هفته پس از ترخيص بيمار از بيمارستان و در داخل يكمركز مجهز به تجهيزات خاص و مرحله سوم بعداز اتمام اين دوره و جهت رساندن بيمار بهحداكثر ظرفيت عملكردي خويش.البته در اين نوع تقسيمبندي به اندازه كافي به مرحلة بين ترخيص تا شروع ورزش درمركز توجه نميشد، به همين منظور اخیرا براي يك دوره كامل توانبخشي قلبي،چهار مرحله مد نظر قرار می گیرد که شامل موارد ذیل می باشد:
مرحله اول:
دستهاي از مداخلات توانبخشي، درماني و آموزشي كه بسته بهنوع مشكل قلبي بيمار از شروع زمان بستري آغاز و به مرور با تغيير موقعيت بيمار دربخشهاي مختلف و تا پايان بستري شدن تغيير و ادامه مييابند.به لحاظ حساسيت زياد بيماران قلبي، لازم است فيزيوتراپيست از ابتدا برفعاليتهاي مختلف بيمار مانند اجراي تمرينات، قدم زدن و بالا رفتن از پلهها نظارت دائمداشته باشد و بروز هرگونه علائم، نشانهها، عكسالعمل و محدوديتهاي بيمار را بررسيو ثبت نمايد.
در مورد سطح فعاليتها و فشار وارده به قلب، بايد به بيمار توضيح داده و وي را با جداول مخصوص كه بيانگر سطح توانائي عملكرديبيمار مي باشند، آشنا نمود. همچنينراهنماي فعاليتهاي روزمره و فشارهاي مرتبط و نيز رژيم ورزش درماني مناسب براي منزل را در طي 6 هفته آينده تهيه و در اختيارش قرار دهد. همينطور با كمك مثال يانرمافزارهاي تخصصي، سعي در تفهيم اهميت فعاليتها و پياده روي مناسبدر روز شود. هدف كلي از اين آموزشها، حفظ سطح عملكردي بدست آمده و حتيالمقدورافزايش آن در مرحله پس از جراحي و استراحت بيمار در منزل است.
مرحله دوم:
بلافاصله پس از ترخيص بيمار از بيمارستان آغاز ميشود و اين زماني است كه بيمار درمنزل استراحت ميكندو احساس تنهائي و اضطراب دارد و لازم است كه با كمك جزواتراهنما، نوار، مشاورههاي تلفني و يا حضوري، روند توانبخشي جامع را ادامه داد . لذا ضمن اينكه بيمار را براي مرحلة ورزش (مرحله 3) آماده ميكنيم، از بروز اضطرابو افسردگي نيز جلوگيري ميشود. بيماران سكته ناقص و جراحي قلب با انجام دستورات،ورزشها و ادامه فعاليتها در منزل خواهند توانست خود را به سطح مطلوب براي شركت درمرحله 3 برساند و از فوائد ورزش درماني در مرحلة بعد، حداكثر استفاده را ببرد.
مرحله سوم:
این مرحله اختصاصاً مرحله ورزش ناميده شده است، بيمار با حضور دربيمارستان و يا مراكز مجهز توانبخشي قلبي، با وجود امكانات خاصي، مرحله ورزشدرماني را آغاز ميكند. لذا ضمن اينكه همچنان آموزش، مشاورههاي روانشناسي و كنترلعوامل خطر آفرين تحت نظارت پزشك متخصصادامه دارد، آموزش تخصصيدر جهت اصلاح تصورات ذهني غلط بيمار خصوصاً در مورد ناتوانيهاي حاصله ازبيماري قلبي، و دادن اطلاعات صحيح راجع به اين مرحله از توانبخشي قلبي به بيمار كمكقابل توجهي خواهد نمود.
دراين مرحله از درمان در صورت رعايت اصول درمان و وجود امكانات لازم،امنيت سلامت بسيار بالاست و تقريباً هيچ خطري بيمار را تهديد نميكند و بيمار ميتواند با گذراندن اين مرحله به زندگي عادي قبل از بيماري برگردد. تشويق در جهت ترك دخانيات، كنترل وزن بيمار و توانبخشي اجتماعي - كه كمك بهبازگشت به كار ميكند - بسيار مهم ميباشند. در حقيقت تمام موارد اين مرحله توسطمتخصص قلب، روانشناس باليني، فيزيولوژيست ورزش و يا فيزيوتراپيست ، برنامهريزيو اجرا خواهند شد. نحوة تنظيم اين برنامه و خصوصاً اولويت آنها نسبت بهورزش، بسته به تمهيدات و امكانات هر محل و كشور فرق ميكند. قسمت اصلي درمان،برنامه ورزش است و لزوم تعيين دقيق شدت ورزشها حساسترين قسمت درمان است.
معمولاً براي تجويز يك برنامة ورزشي مناسب براي بيماران قلبي بايستي ظرفيتاجراي تمرينات درحد مناسب بوده و هيچگونه علائم غيرطبيعي قلبي را در اين مرحلهنداشته باشند. ضمناً بايد ضربان قلب بيمار در حالت استراحت كمتر از 90 ضربه در دقيقهو فشار خون وي كمتر از 90/140 ميليمتر جيوه باشد. يك برنامه تمريني قلبي ريوي موثرشامل انجام ورزشهاي با تحرك، منظم و توام با تنفس (ايروبيك) در گروه عضلات بزرگ،با شدت پايين تا متوسط و با مدت زماني طولاني ميباشد.
پايه اصلي ورزشها راورزشهاي هوازي تشكيل ميدهند و ليكن ورزشهاي مقاومتي و انعطافپذيري جديداً رواج پيدا كرده است. تمرينات ورزشي را بايد با توجه به نيازهاي هر فرد و محدوديتهايوي برنامهريزي كرد. در اصل تجويز اين ورزشها و تغيير آنها باتوجه به هر فرد، يك نوعمهارت تخصصي محسوب ميشود. مشخصات تمرينات هر بيمار در يك هر جلسه را بايد بسته به وضع او در آن روز وحين انجام ورزش مشخص نمود. ممكن است يك بيمار در روزخوب خود (از نظرروحي)بتواند به راحتي و بدون بروز علائم تمرينات را به پايان برساند و همين بيمار در روز بعد- كه روز خوبي را نداشته است - در شروع تمرينات به مشكل برخورد كند و درمانگرمجبور به قطع تمرين بشود.
در انجام ورزشهاي ايروبيك ميتوان از تجهيزاتي مانندتردميل، دوچرخه ثابت، قايق، ارگومتري اندام فوقاني و تحتاني و... استفاده نمود. تحقيقاتاخير تقريباً روي انجام ورزشها توسط اين وسايل بوده است. يكي از اهداف ورزش در توانبخشي قلبي، رسيدن به يك ضربان قلب مناسب وايدهآل است كه در اين شكل از تمرين، قلب بايد به آستانه تطابق تمرين برسد. يعني در آنضربان، بيمار نبايستي هيچگونه مشكلي اعم از درد، نارسائي قلبي، تنگي نفس و ضرباننامنظم قلب در حين ورزش را داشته باشد. اجزاء يك جلسه درماني عبارتند از مرحلة گرم كردن كه شامل حركات فعال ومنظم با فشار كم كه در گروه عضلات بزرگ و دامنه طبيعي حركت مفصل صورتميگيرد.
مدت زمان لازم براي انجام اين مرحله 20-10 دقيقه ميباشد. و مرحلة دوم كه پس از گرم كردن صورت ميپذيرد. قسمت اصلي ورزشها در اين مرحله، بصورتاستفاده از تردميل، دوچرخة ثابت، ارگومتري اندام فوقاني و تحتاني، قايق، پله نوردي وشنا ميباشد. اين تمرينات به دو صورت پيوسته و ناپيوسته قابل اجرا ميباشند. البته بايد گفتكه تمرينات ناپيوسته به جهت دارا بودن مرحلههاي فعاليت و استراحت بطور متناوب و همچنينوجود تنوع در نوع تمرينات داراي طرفداران بيشتري هستند. ايجاد تنوع در نوع تمرينات موجب شكلگيري برنامهاي جامع، جذاب و هدفمند ميگردد كه علاوه بر حضور مستمر اين بيماران در برنامه درمان، دستيابي هرچه سزيعتر به نتيجهدرمان را نيز ميسر مينمايد.مدت زمان تمرينات در اين مرحله حدود 20 الي 30 دقيقه ميباشد.مرحلة آخر نيز مرحله سرد كردن نام دارد.
در اين مرحله سطح فعاليت را بايد به آهستگي كمكرد تا جريان خون بدن درحدي باقي بماند كه سبب افزايش نياز عضله قلب به اكسيژننگردد. براي اين منظور بايد با ماساژ آهسته عضلات وانقباض متناوب آنها به بازگشتخون وريدي كمك كرد.
اگر ورزش شديد را به طور ناگهاني قطع كنيم، تجمع خون در اندامتحتاني، كاهش بازگشت وريدي به قلب و افزايش جبراني ضربان قلب را خواهيم داشت كهبه زيان اكسيژن رساني عضله قلب تمام خواهد شد كه كاهش فشار خون، كاهش جريانخون به مغز، سبك شدن سر، سرگيجه و غش كردن از علائم باليني آن خواهد بود. يك دورة 10 دقيقهاي با شدت كم، بهمراه چند حركت كششي در انتهاي ورزشتوصيه ميشود.
ضمناً لازم است بيمار تا 30 دقيقه بعداز اتمام ورزش، همچنان تحت نظرباشد. به همينمنظور در بعضي مراكز پس از خاتمة ورزشها، دورة آرامش و شل كردنبدن (ريلاكسيون) و كلاسهاي آموزشي برنامهريزي ميشود. تمرينات شل كردن موجبكاهش ضربان قلب، فشار خون، استرس و همچنين كاهش بينظميهاي موجود در ضربان قلب ميگردد.
مرحله 4 يا مرحله نهائي توانبخشي قلبي:
در مرحله نهایی بيمار در يك دورة طولاني مدت تحت كنترلقرار ميگيرد تا اولاً دچار كاهش سطح فعاليت نشود و ثانياً همچنان روند ورزش درمانيادامه يابد. البته ديگر به نظارت مستقيم درمانگر احتياجي نيست و او ميتواند با عضو شدن درباشگاههاي ورزشي و يا گروههاي شخصي توانبخشي قلبي، به ورزش ادامه دهد.در اينمرحله بيماران به حداكثر ظرفيت عملكردي خود در منزل و جامعه خواهند رسيد. هدف ازادامه مراقبت و بررسي بيماران، حفظ و توسعه فعاليتهاي ورزشي و نتايج حاصل از آنهاو تغييرات ايجاد شده در زندگي به نفع پيشگيري از سكتههاي مكرر و بستري شدن دربيمارستان است.
هرچند كه بعداز اتمام ورزش اغلب بيماران بخوبي بازتواني شدهاند و به زندگيعادي باز ميگردند ولي همچنان در بعضي از بيماران درجاتي از ناتواني ديده ميشود كه البته ممكن است در مرحله 4 بتوان همچنان درجات توانائي بيمار را بالاتر برد. اگرچه رسيدن و حفظ يك روش زندگي صحيح و مناسب، كار مشكلي ميباشد ولي اجراي يك برنامة توانبخشي قلبي مناسب، ميزان رخداد حوادث قلبي را كاهش ميدهد. يكي از اهداف مهم مرحله 4، تلاش در حفظ روشزندگي صحيح ايجاد شده در مرحلههاي قبلي است.
همزمان با اين تغيير روش زندگي، پزشكدرمان داروئي بيمار را هم بطور مناسب تغيير (تقليل) خواهد داد. نتيجه نهايي اهداف درماني، تغيير يا تبديل وضعيت بيمار به حالت قبل از بيماري است.مسئوليت اصلي گروه مه+-م توانبخشي قلبي خصوصاً مرحله 4، رساندن بيمار به استقلالزندگي و درماني و عدم لزوم نظارت گروه درمان مي باشد، به شكلي كه تنها وبا انجام دستوراتداروئي و آموزشهاي داده شده توسط خود بيمار، امكان ادامه زندگي بدون خطر وجودداشته باشد.
براي بيماراني كه مدت زيادي را در بيمارستان گذراندهاند امكان تغيير رويه درماناز مراقبتهاي مستقيم و پيشرفته توسط كادر درمان، به شكلي اززندگي و درمان مستقل،بيخطر و به دور از هراس و بدون نياز به تحت نظر بودن وجود دارد كه بسيار مهم و نويد دهنده است و اين هنرتوانبخشي است.
دکتر لیلا بیدکی متخصص طب فیزیکی و توانبخشی